【咳の診療】外来診療の備忘録

アドホック
こんにちは!今回は「咳」についてまとめます。
ヘルシー
主にプライマリケアの現場で役立つ内容です!

診療のポイント

咳は症状の持続期間により、①急性咳嗽(3週間以内)、②遷延性咳嗽(3-8週間)、③慢性咳嗽(8週間以上)に大別されます。

急性咳嗽のほとんどは感冒や気管支炎、肺炎などの感染症です。その他には、気管支喘息や心不全、気胸、胸膜炎などが頻度が高い疾患です。また肺血栓塞栓症を見逃さないよう注意が必要です。

症状が3週間以上持続する場合には、感染症の頻度は少なくなります。

遷延性および慢性では、痰の有無により、乾性咳嗽と湿性咳嗽に分けて考えると鑑別しやすいです。乾性咳嗽では、感染後咳嗽症候群、逆流性食道炎、咳喘息、アトピー咳嗽の頻度が多く、一方の湿性咳嗽では後鼻漏症候群や副鼻腔炎症候群などが鑑別に挙げられます。

肺癌や結核などが原因のこともあるので、明らかな感冒や気管支喘息以外の場合には、画像評価は行っておきましょう。

診断に有用な病歴

・発熱→感染症
・胸痛と伴い深呼吸で増悪→気胸、胸膜炎
・先行する感冒症状→感冒後遷延性咳嗽
・遷延する鼻汁→後鼻漏症候群、副鼻腔炎症候群
・夜間に増悪→心不全、気管支喘息、咳喘息、アトピー咳嗽
・アトピー素因→咳喘息、アトピー性咳嗽
・喫煙→COPD、肺癌のリスク
・高血圧→ACE阻害薬による副作用としての空咳

 

アドホック
「アトピー素因」とは、アトピー性皮膚炎やアレルギー性鼻炎、アレルギー性結膜炎、気管支喘息などの既往歴や家族歴がある場合に該当し、日本人の約30%が該当すると言われています。
木造住宅居住による夏型過敏性肺臓炎、温泉利用によるレジオネラ、鳥飼育によるオウム病、土木建築・炭鉱で働く人の塵肺なども頭の片隅に置いておきましょう!

咳喘息とアトピー性咳嗽

どちらも慢性咳嗽として頻度が多く、胸部レントゲン写真や血液検査で炎症所見がなく、抗生物質や鎮咳薬が無効な場合に、これらアレルギー性の咳嗽を疑います。一般的には乾性咳嗽です。

両疾患ともに好酸球性気管支炎です。アトピー性咳嗽では中枢気道のみに好酸球は浸潤していますが、咳喘息では抹消気道にも好酸球浸潤を認めます。

咳喘息は吸入ステロイドや気管支拡張剤などの喘息に準じた治療を行います。30%が気管支喘息に移行するとされています。

一方のアトピー性咳嗽には気管支拡張剤は無効であり、ヒスタミンH1受容体拮抗剤が有効です。症状に応じて、ステロイドの吸入や短期間で内服を行います。

後鼻漏症候群

慢性咳嗽といて頻度の多い疾患です。

後鼻漏症候群
鼻汁は毎日2-4Lほど生成されており、多くは鼻から排出されますが、そのうち30%程度は後方の喉に流れ込みます。このことを後鼻漏と言います。鼻汁の量増加や質の変化すると、後鼻漏が増加し、咽頭に鼻汁が貯留します。この後鼻漏を出すために咳嗽が誘発されます。治療にはヒスタミンH1拮抗薬の内服や点鼻のステロイド薬などが使用されます。

流行状況の把握

急性咳嗽の多くは感染症です。そこで周囲に同様の症状を呈した方がいたがどうかは、非常に有益な情報となります。

また冬季であればインフルエンザを疑いますし、スペイン風邪や新型コロナウイルス感染症(COVID-19)のようなパンデミック関しても情報をアップデートしておくことが大切です。

おわりに

アドホック
「咳」の診療を行う上で、最低限注意すべき点をまとめてみました
ヘルシー
問診による詳細な病歴の把握がとても大切でしたね!
特に慢性咳嗽の原因を診断してあげると、患者さんには非常に喜ばれます!
最新情報をチェックしよう!