【頭痛の診療】外来診療の備忘録

アドホック
こんにちは!今回は「頭痛」についてまとめます。
ヘルシー
主にプライマリケアの現場で役立つ内容です!

診療のポイント

頭痛は大きく3つに大別されます。①一次性頭痛、②二次性頭痛、③神経痛・顔面痛です。

原因となる器質的疾患の有無で一次性と二次性に分けられますが、重要なのは、緊急性を有する二次性頭痛を見逃さないことです!緊急性の高い二次生頭痛の代表疾患が、くも膜下出血、髄膜炎、急性緑内障、脳腫瘍、側頭動脈炎などです。特にくも膜下出血と髄膜炎を最優先で除外しましょう!

なお一般外来で最も多い頭痛の原因は、感冒に伴う頭痛であり、これを除くと緊張性頭痛、片頭痛とされています。

注意すべき兆候

① 今までに経験したことのない激しい突然発症の頭痛
② 50歳以降で初めて生じた頭痛
③ くしゃみや咳などで症状が悪化する頭痛(髄膜刺激症兆候)
④ 神経局所症候を伴う頭痛
⑤ 発熱、項部硬直、視力障害を伴う頭痛
⑥ 早朝からの頭痛
⑦ 皮疹を伴う頭痛(帯状疱疹)
⑧ 直近の頭部外傷歴のある頭痛(慢性硬膜下血腫)
「突然発症」で「人生最悪な痛み」は、くも膜下出血を常に疑う重要な病例です!特に発症時刻を明確に記憶しているなど、発症が突発的な病歴であった場合は要注意です!

片頭痛を疑う病歴

有名な問診項目にPOUNDがあります。

P: Pulsating [拍動性であるか]

O: Hour [持続時間が4-72時間であるか]

U: Unilateral [片側性であるか]

N: Nausea [嘔気があるか]

D: Disability [日常生活への支障があるか]

4項目で陽性尤度比:24.3、3項目で陽性尤度比:3.5、項目以下で陽性尤度比:0.41

参考:P Michel, P Henry, L Letenneur, M Jogeix, A Corson, J F Dartigues. Diagnostic Screen for Assessment of the IHS Criteria for Migraine by General Practitioners. Cephalalgia. 1993 Apr;13 Suppl 12:54-9.

高齢者が拍動性頭痛を訴えた場合は、側頭動脈炎を鑑別するようにしましょう!

緊張型頭痛と群発頭痛

日常診療で最も多い頭痛は、片頭痛と緊張型頭痛です。どちらもストレスが誘引となります。

緊張型頭痛は、ストレスや頭頸部の姿勢異常により、頭頸部の筋肉群の持続的収縮が起こり、筋肉の虚血による発痛物質の放出が原因とされています。頭痛は両側性です。

群発頭痛は30-40歳代の主に男性が発症し、片側性で拍動性頭痛であることは片頭痛と同様です。ただ前駆症状がなく突然発症し、眼窩が頭痛部位として多いであることが特徴です。

知っておくと役立つ頭痛!?

アイスクリーム頭痛

冷たいものを摂取した時に生ずる一過性の非拍動性頭痛です。口蓋・咽頭の寒冷刺激が、脳神経(三叉神経、舌咽神経)を介して脳に伝わり、反応性に脳血流を増加させようと脳血管を拡張することで、頭痛が生じると考えられています。

Ice cream headachesは、メイヨークリニックのホームページでも紹介されている疾患です。

Coital headache

「coital」は「性交」という意味で、夜の営みの絶頂時(性的興奮の頂点時)に、突然頭痛を自覚するものです。一般には良性疾患ですが、くも膜下出血との鑑別が必要であり、また脳血管異常のサインとも考えられています。

Sex headachesとして、こちらもメイヨークリニックのホームページで紹介されています。

治療

二次性頭痛の治療

原因となっている器質的疾患に対する治療を行います。

片頭痛の治療

まずは誘引・増悪因子を避けることが大切です。ストレスや睡眠不足、チョコレート、アルコールなどが該当します。

軽症ではアスピリン製剤やNSAIDs、中等症以上ではトリプタン製剤が推奨されます。トリプタン製剤は、虚血性心疾患や脳梗塞の既往がある場合には禁忌になりますので、処方の際は注意が必要です。

また発作頻度が多い場合には、発作予防薬として、ロメリジン(ミグシス®︎)やバルプロ酸などを用います。

鎮痛薬の長期連用は、薬剤誘発性頭痛の原因になるがあります。

緊張型頭痛の治療

後頸部の筋緊張やストレスの緩和を心がけることが大切です。

治療薬には、筋弛緩薬、抗不安薬、抗うつ薬が使用されます。

群発頭痛の治療

アルコールや血管拡張薬が発作の誘引となることがあります。

発作時は主にトリプタン製剤(内服に加え、皮下注製剤あり)が使用されます。

発作の予防を目的に、カルシウム 拮抗剤(ペラパミル塩酸塩)、副腎皮質ホルモン、酒石酸エルゴタミンが使用されることもあります。

薬剤乱用頭痛 (MOH: Medical Overuse Headache)
頭痛の鎮痛薬が、頭痛の原因となってしまうこともあります。下記①〜③を満たす場合に診断されます。
① 頭痛は1ヶ月に15日以上存在する。
② 3ヶ月を超えて定期的に頭痛薬(トリプタン、エルゴタミン、鎮痛薬、オピオイド)を使用している。
③ 頭痛や薬物乱用により発現したか、著名に悪化している
原因薬物を中止した上で、他剤に変更し、さらに予防薬の投与を検討します。

おわりに

アドホック
「頭痛」の診療を行う上で、最低限注意すべき点をまとめてみました
ヘルシー
二次性頭痛を見逃さないように気をつけましょう!
最新情報をチェックしよう!