【めまいの診療】外来診療の備忘録

アドホック
こんにちは!今回は「めまい」についてまとめます。
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主にプライマリケアの現場で役立つ内容です!

診療のポイント

最初にめまいの性状を詳しく問診し、①回転性めまい、②動揺性めまい、③前失神に分けて考えます。回転性めまいは平衡感覚の障害に起因するもので、今回の解説のメインです。前失神は失神(意識消失)として鑑別を行います。動揺性めまいは回転性めまいや前失神の要素を含みます。

見逃していけないのは脳血管障害による中枢性めまいです。特に小脳と脳幹部の出血および梗塞は緊急性が高い疾患です。

 

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小脳に出血や梗塞が起こると、脳浮腫が起こり、隣接する脳幹を圧迫する可能性があります。呼吸中枢がある脳幹部が圧迫されると、呼吸停止に陥る危険があるのです!
回転性めまいの多くは内耳障害によるものです。メニエール病や突発性難聴などは耳鳴りや難聴を伴います。前庭神経炎や良性発作性頭位めまい症では蝸牛症状を伴わないとされています。

注意すべき症状・所見

・突然の頭痛を伴うめまい
・高齢者で初めての発症で、頻回の嘔吐を伴うめまい
・小脳症状(変換運動障害、企図振戦、協調運動障害、起立障害、歩行障害)を伴うめまい
・脳幹症状(複視、顔面知覚異常、顔面神経麻痺、嚥下障害、構語障害)を伴うめまい
高血圧や糖尿病などの動脈硬化リスクを有する場合には、脳血管障害のリスクが高まります!

非内耳性の回転性めまい

小脳および脳幹部疾患

出血や梗塞が最重要です。さらに聴神経腫瘍や小脳橋角部腫瘍などの腫瘍が原因となることや、多発性硬化症などの変性疾患などが原因となることもあり、小脳症状や脳幹症状を伴う際には、画像評価が必須です!

椎骨脳底動脈循環障害

椎骨脳底動脈に動脈硬化や血栓、先天的な狭窄による脳虚血により、非内耳性のめまいを生じます。

下の図の黄色の領域の循環障害です。

鎖骨下動脈盗流症候群(Subclavian steal症候群)

鎖骨下動脈の狭窄や閉塞すると、側の上肢の運動に伴い、脳底動脈領域の血流が椎骨動脈を介して鎖骨下動脈へと逆流することで、脳虚血症状が出現します。血圧の左右差や鎖骨上窩の雑音を認めます。

上の図の場合、左上肢を激しく動かすとめまいや前失神が誘発されます。

症状が強い場合には外科手術が施行されます。

内耳性の回転性めまい

良性発作性頭位性めまい

回転性めまいの原因として最多です。体位変換により増強することが特徴で、半気管内の耳石が浮遊していることが原因です。耳鳴りや難聴などの蝸牛症状は伴いません。

前庭神経炎

片側の前庭神経に限局した神経炎で、感冒症状後に続発する例が約半数です。蝸牛症状は伴いません。激しい回転性めまいは数日から1週間ですが、完治までに数週間から数ヶ月かかります。

メニエール病(Meniere病)

発作性で反復性であり、片側生の蝸牛症状を伴うことが、良性発作性頭位めまいや前庭神経炎との鑑別点です。30-50歳代に好発し、内リンパ水腫が原因と考えられています。めまいの持続時間は30分〜数時間であり、持続時間が数日に及ぶ前庭神経炎とは異なります。

外リンパ瘻

急激な気圧の変化や鼻をかむことなどきっかけに、破裂音に続く水の流れるような耳鳴りを自覚する疾患です。回転性めまいや難聴の自覚もあります。内耳窓が破れ、外リンパ液が中耳に漏れることが原因です。

内耳炎

中耳炎や髄膜炎に続発して起こることがあり、蝸牛症状を伴います。難聴などの内耳機能障害が残ってしまうことがあり、炎症の原疾患の早期治療が重要です。中耳炎が慢性化している場合には、手術(鼓室形成術)が必要となります。

突発性難聴

疾患名の通り、突然発症の難聴ですが、回転性めまいや耳鳴りが主訴になることもあります。片側性です。2週間以上放置すると聴力の回復が困難となることから、早期治療が重要です!

Ramsey Hunt 症候群

帯状疱疹による炎症が顔面神経に波及することで発症します。

薬物が原因のめまい・耳鳴り
日常診療で頻用されるNSAIDやループ利尿薬には可逆的な内耳障害を引き起こすことがあります。またバンコマイシン、アミノグリコシド、シスプラチンには、不可逆的な耳毒性があります。

おわりに

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「めまい」の診療を行う上で、最低限注意すべき点をまとめてみました
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多くは良性疾患ですが、緊急性の高い小脳・脳幹部の出血や梗塞などの怖い疾患を見逃さないことが重要です!
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